En els pacients amb tetraplegia o lesió medul·lar cervical alta es produeix una fallada de l’autonomia ventilatòria que resulta en una dependència de ventilació mecànica (VM), cosa que redueix significativament la seva qualitat i esperança de vida. La implantació d’un marcapassos diafragmàtic per incrementar aquesta autonomia respiratòria i permetre la retirada parcial o completa de la VM resulta efectiva entre un 40% i un 80% dels casos, però no es pot dur a terme si els nervis frènics, transmissors de l’impuls nerviós al diafragma, estan danyats. Per primera vegada a Europa, professionals de l’Institut Guttmann i l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol han dut a terme una reconstrucció de nervi frènic en dos pacients amb tetraplegia, amb l’objectiu de recuperar l’activitat diafragmàtica i afavorir la retirada de la VM en un període d’un any. La intervenció s’ha dut a terme amb l’assessorament del Dr. Matthew R. Kaufman, de l’Institute for Advanced Reconstruction (Nova Jersey, EUA) i l’UCLA Medical Center de Los Angeles (Califòrnia, EUA).
La VM a través d’una traqueotomia és la teràpia estàndard per a pacients amb tetraplegia després d’una lesió medul·lar per sobre del nivell neurològic C4. El seu ús crònic s’associa amb importants factors que afecten la qualitat de vida, com ara dificultat en la parla, anòsmia (pèrdua d’olfacte) o augment de secrecions. A més, els pacients experimenten una alta taxa de complicacions mèdiques que redueixen la seva esperança de vida, com pneumònies i atelèctasi (col·lapse pulmonar), entre d’altres. “Una retirada total o parcial de la VM en aquests pacients implica un augment de supervivència i qualitat de vida”, indica la Dra. Estefanía Sánchez, pneumòloga de l’Institut Guttmann i especialista en ventilació mecànica i marcapassos diafragmàtic.
Entre un 40% i un 80% dels casos poden retirar la VM parcial o totalment gràcies a la implantació d’un marcapassos que estimula de forma directa el diafragma, principal múscul responsable de la respiració perquè permet la inspiració (en contraure’s) i l’espiració (en relaxar-se). La Unitat funcional de Marcapassos Diafragmàtic de l’Institut Guttmann i l’Hospital Germans Trias i Pujol és l’única de l’Estat que duu a terme aquesta intervenció, que es va realitzar per primera vegada el 2007 amb l’assessorament i formació per part del Dr. Raymond Onders (Cleveland, EUA).
Tanmateix, perquè el procediment sigui exitós és imprescindible la integritat dels nervis frènics, transmissors de l’impuls nerviós al diafragma. Fins a un 71% de les persones amb una lesió medul·lar cervical alta depenen de la VM, i d’aquestes, entre un 20% i un 30% no són candidates a la implantació del marcapassos diafragmàtic a causa de la lesió del nervi frènic. En aquests casos, una opció terapèutica és la transferència o reconstrucció nerviosa, que consisteix a connectar un nervi sa o innervat del propi pacient al nervi frènic lesionat, amb l’objectiu de recuperar l’impuls nerviós.
Més de 150 intervencions al món
Per a l’operació del passat dijous, l’equip de professionals va comptar amb l’assessorament del Dr. Matthew R. Kaufman, que ha realitzat més de 150 intervencions d’aquest tipus als EUA. El nervi donant o sa pot ser el nervi espinal accessori, ubicat al coll, o un nervi toracoabdominal. “La incorporació d’aquesta nova tècnica, juntament amb l’experiència prèvia de l’equip que formem entre l’Institut Guttmann i el Germans Trias, ens ha de permetre incrementar el pool de pacients que poden beneficiar-se del programa de marcapassos diafragmàtic, amb els quals esperem aconseguir un impacte positiu en la seva qualitat i esperança de vida”, indica el Dr. Carlos Martínez, cap clínic de Cirurgia Toràcica de l’Hospital Germans Trias i Pujol.
Les dues operacions es van dur a terme sense incidències i els pacients, que tenen lesions a l’altura de les vèrtebres C1 i C2, es recuperen favorablement. “Històricament, en els casos de paràlisi del nervi frènic el tractament s’ha centrat en la millora de la dinàmica pulmonar, la qual cosa té una eficàcia limitada atès que es tracta d’una afectació nerviosa. Ara sabem que una aproximació eficaç ha de combinar 3 coses: diagnòstic, cirurgia i programa de rehabilitació intensiva posterior”, exposa el Dr. Joan Vidal, metge rehabilitador i responsable del Programa de Transposició nerviosa de lesions frèniques.
Un estudi publicat el 2015 va demostrar un 93% de reinnervació exitosa en 14 pacients sotmesos a una transferència nerviosa i una implantació de marcapassos diafragmàtic. En un 62% d’aquests, va poder realitzar-se posteriorment una retirada parcial o completa de la VM. En el cas d’aquests dos pacients, l’èxit de la reconstrucció trigarà encara a saber-se. “En aquest tipus d’intervenció, el nervi es recupera o va creixent des de la sutura a raó d’un mil·límetre per dia, aproximadament. A això cal afegir un procés de rehabilitació extens, per la qual cosa el resultat final de la intervenció pot no saber-se fins transcorregut un mínim d’un any des de la intervenció”, explica el Dr. José Manuel Méndez, traumatòleg i neuroortopeda de l’Institut Guttmann.
